質(zhì)子放射治療局部復(fù)發(fā)鼻咽癌

                                            ——附6例臨床報告

患者男性，37 歲。因鼻咽低分化鱗癌放療后 2 年，血涕 3 月余入院。MRI 檢查

提示右側(cè)鼻咽頂后壁復(fù)發(fā)，再次取病理為低分化鱗癌。給予質(zhì)子治療 60 CGE/30 F。

治療中未見明顯不良反應(yīng)。治療后4年復(fù)查片（右圖）示腫瘤完全消失，鼻咽部粘膜光滑。

【目的】鼻咽癌根治性放射治療后，局部復(fù)發(fā)率約為 20% ～ 40%。局部復(fù)發(fā)鼻咽癌患者仍可考慮再接受放射治療，再程放療60 Gy或以上獲得5年生存率為9% ～ 21%。由于首程放療已經(jīng)使腫瘤周圍正常組織器官受到一定劑量的照射，造成了一定程度的損傷，再程放療要求盡量避免同一正常組織器官受到過量重復(fù)照射，避免加重并發(fā)癥的發(fā)生。此時，質(zhì)子射束由于其博拉格峰的物理劑量優(yōu)勢，可以使腫瘤后方的劑量為0，腫瘤前方的劑量低于腫瘤內(nèi)的照射劑量，所以在復(fù)發(fā)鼻咽癌再程治療中質(zhì)子治療具有潛在的優(yōu)勢。本文總結(jié)了山東淄博萬杰質(zhì)子治療中心在2005年1月至今治療的6例復(fù)發(fā)鼻咽癌的臨床結(jié)果，初步評價質(zhì)子放射治療在局部復(fù)發(fā)鼻咽癌再程放療中的安全性和有效性。

【材料與方法】2005年1月至2008年4月共6例放化療后局部復(fù)發(fā)的鼻咽癌患者接受并完成質(zhì)子治療。其中4例男性，2例女性，中位年齡59.5歲（37～68歲），病理均為低分化鱗癌，根據(jù)病理或動態(tài)影像學(xué)觀察及臨床表現(xiàn)診斷為局部復(fù)發(fā)，并無區(qū)域淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。根據(jù)1992年福州分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行再分期，Ⅰ期1例，Ⅳ期5例。所有患者均接受過面頸聯(lián)合野為主的放療，鼻咽部中位處方劑量為70.15Gy（61～71.36Gy）。至接受質(zhì)子治療的中位時間為34個月（21～83個月）。6例患者均用IBA質(zhì)子治療系統(tǒng)治療，鼻咽部中位劑量為70CGE（60～72 CGE/30~36次/6~7周），2～2.2 CGE/次。

【結(jié)果與討論】全組病例均完成全程治療，隨訪從質(zhì)子治療結(jié)束至2009年4月2日，中位隨訪時間25個月（ 9～48個月）。到末次隨訪時，4例患者存活（存活時間分別為xx月），并且局部腫瘤完全控制。存活患者中，1例在治療后31個月時出現(xiàn)右下頜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，經(jīng)xx治療后控制。死亡的2例病人中，其中1例在治療后9個月出現(xiàn)鼻咽部大出血死亡；另外1例在治療后13個月出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移死亡，但鼻咽部病灶完全控制。患者在治療期間唾液腺、口腔和咽部黏膜、皮膚、血液的急性反應(yīng)為1～2級；患者接受質(zhì)子治療時已經(jīng)存在的口干、皮膚纖維化、肌肉萎縮無進(jìn)一步加重，未觀察到鼻咽粘膜感染壞死和放射性腦損傷。1例質(zhì)子治療后4年后頭痛、舌根活動受限；1例質(zhì)子治療后1年出現(xiàn)上齒部分脫落，復(fù)核質(zhì)子治療計劃，牙齒未在治療區(qū)域，考慮與前程放療相關(guān)。

     據(jù)相關(guān)報道復(fù)發(fā)鼻咽癌再程放療出現(xiàn)的主要嚴(yán)重晚期并發(fā)癥為鼻咽粘膜感染壞死和（或）大出血（發(fā)生率為35.6％），1、2、3年總生存率分別為 65.9％、49.6％、41.6％，1、2、3年局部無進(jìn)展生存率分別為96.4％、88.4％、85.3％。筆者組有1例出現(xiàn)大出血為16.7％，1 年生存率為83.3％。質(zhì)子由于其物理劑量學(xué)優(yōu)勢決定了在復(fù)發(fā)鼻咽癌治療中的作用，和目前廣泛使用的高能光子和電子線相比，質(zhì)子能使放射線的吸收劑量更精確的集中在所需要治療的腫瘤靶區(qū)，使腫瘤獲得比常規(guī)放療更高的照射劑量和（或）分次劑量，同時顯著減少腫瘤周圍重要器官的照射劑量達(dá)到保護(hù)正常器官的目的。

【結(jié)論】質(zhì)子對復(fù)發(fā)鼻咽癌再程放療是安全有效的，在腫瘤局部控制率，延長生存時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生有明顯優(yōu)勢。因為本組治療病例數(shù)較少，需要更多病例進(jìn)一步研究。