趙**，女，78歲。2016年11月發(fā)現(xiàn)右肺腺癌并右鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，初始分期為T4N3M0 IIIC期。后行基因檢測示有L858突變，口服靶向藥物易瑞沙治療，初始效果良好。2017年9月因耐藥出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，換用奧西替尼口服，效果較好，腦轉(zhuǎn)移瘤得到控制。2018年1月復(fù)查癌胚抗原65.6ng/ml，2月復(fù)查癌胚抗原83.9ng/ml，考慮奧西替尼耐藥。2018年3月就診于我科，查癌胚抗原66.96ng/ml。行PET/CT檢查：右肺下葉內(nèi)側(cè)基底段胸膜下可見一大小約3.0×2.7×3.1cm的腫塊，對應(yīng)PET代謝異常增高，最大SUV10.1。縱隔內(nèi)氣管前腔靜脈后、隆突下、主肺動脈窗層面、右肺門可見多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大SUV3.1。

下圖為治療前PET/CT檢查，紅色箭頭指向腫瘤病灶：

經(jīng)腫瘤部專家會診，認(rèn)為奧西替尼耐藥后暫無其他靶向藥物可用，患者年齡高不適宜化療，且無手術(shù)指征，建議行質(zhì)子放射治療。3月13日開始針對右肺下葉病灶、縱隔淋巴結(jié)病灶行質(zhì)子放射治療，具體劑量為：右肺下葉病灶72CGE/30次，縱隔淋巴結(jié)病灶60CGE/30次。治療過程中配合中草藥扶正固本、輔助抗腫瘤、減輕放療反應(yīng)。因右肺下葉病灶緊貼食管，患者出現(xiàn)I度進(jìn)食疼痛，無其他不適反應(yīng)。4月21日質(zhì)子放射治療結(jié)束，復(fù)查癌胚抗原34.07ng/ml。

質(zhì)子放射治療3月后返院復(fù)查PET/CT，示右肺癌治療后，右肺下葉內(nèi)側(cè)基底段胸膜下可見一斑片狀高密度影，對應(yīng)PET示輕度高代謝，最大SUV2.5（原SUV10.1）。腫瘤已得到完全控制。

下圖為復(fù)查PET/CT，紅色箭頭指向原腫瘤病灶位置：

關(guān)于非小細(xì)胞肺癌：

肺腺癌與鱗癌、大細(xì)胞癌等均屬于非小細(xì)胞肺癌，I-II期治療以手術(shù)為主，輔助化療。IIIA、IIIB期患者以同步放化療為標(biāo)準(zhǔn)治療方法，效果良好。但因放、化療固有的毒副作用，同步放化療對于患者的體質(zhì)有較高要求，許多體質(zhì)欠佳及高齡的患者不能耐受。單純放療毒副作用較小，但普通的光子放療因射線固有的物理特性，正常肺組織往往受到照射的體積及劑量均較高，易出現(xiàn)放射性肺炎。

具體到本患者，因原發(fā)病灶在右肺下葉，同時縱隔內(nèi)氣管前腔靜脈后、隆突下、主肺動脈窗層面、右肺門多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，放療靶區(qū)范圍大，如果做光子射線的放療包括比較先進(jìn)的調(diào)強(qiáng)、TOMO等，正常肺組織受到的照射體積特別是低劑量區(qū)會比較大。而用質(zhì)子治療，在給予腫瘤區(qū)高劑量照射的同時，正常肺組織受到的照射體積和劑量均大幅降低，V20（即受到20Gy劑量照射的肺體積占正常肺體積的百分比）僅有20.75%，V5僅有26.9%，未出現(xiàn)放射性肺炎及其他并發(fā)癥。

下圖為本例患者質(zhì)子和適形調(diào)強(qiáng)放療計劃對比，紅色箭頭所指天藍(lán)色區(qū)域內(nèi)為5Gy劑量線范圍，可見質(zhì)子對正常肺的照射范圍極�。ㄗ髠�(cè)為質(zhì)子）

下圖為DVH圖比較，左側(cè)質(zhì)子V5（即受到5Gy劑量照射的肺體積占正常肺體積的百分比）為26.9%，右側(cè)的調(diào)強(qiáng)放療V5為85%。

下圖為DVH圖比較，左側(cè)質(zhì)子V20（即受到20Gy劑量照射的肺體積占正常肺體積的百分比）為20.75%，右側(cè)的調(diào)強(qiáng)放療V20為27.2%。

我院曾總結(jié)肺癌質(zhì)子計劃與三維適形放療計劃的對比，并將研究結(jié)果發(fā)表于《中華放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)雜志》。結(jié)果顯示，質(zhì)子放射治療在提高腫瘤劑量的同時，降低了危及器官的劑量，保護(hù)正常肺組織，特別是減少了全肺V20、V5。也就是說質(zhì)子放射治療將進(jìn)一步減少肺的放射性損傷和減輕損傷程度。中國醫(yī)科大學(xué)一附院放療科田廣偉醫(yī)師等亦通過Meta分析得出結(jié)論，與光子放療（三維適形、適形調(diào)強(qiáng)放療）相比，質(zhì)子射線在治療肺癌的計量學(xué)方面有明顯優(yōu)勢，正常肺組織受到的輻射明顯減少。其他一些研究認(rèn)為，當(dāng)V5控制在40%時可減少放射性肺損傷的發(fā)生，預(yù)測放射性肺損傷發(fā)生的V5“門檻值”在50%附近。