肺癌相關(guān)的死亡已經(jīng)超過(guò)了后續(xù)四種惡性腫瘤死亡率的總和。多年來(lái)，對(duì)于肺癌的治療人們多持悲觀態(tài)度，但越來(lái)越多的進(jìn)展與發(fā)現(xiàn)已經(jīng)將肺癌，尤其是非小細(xì)胞肺癌（non small cell lung cancer, NSCLC）的治療帶入了一個(gè)新的領(lǐng)域。CHEST雜志發(fā)表了第三版基于循證醫(yī)學(xué)的ACCP指南——肺癌的診斷和治療。在這里我們將肺癌的治療作為一個(gè)專題進(jìn)行了系統(tǒng)的分析與歸納。

I期及II期NSCLC的治療

對(duì)于I期及II期NSCLC的治療，手術(shù)切除仍為最基本的治療手段，但對(duì)于該部分患者的處理模式正經(jīng)歷著非常多的變化。由于CT掃描技術(shù)的更廣泛應(yīng)用，更早分期的肺癌甚至于很小的磨玻璃結(jié)節(jié)得以被發(fā)現(xiàn)，肺段切除技術(shù)及立體定向放射技術(shù)逐步被應(yīng)用到了早期肺癌的治療當(dāng)中。

對(duì)于臨床診斷I期及II期的NSCLC患者，無(wú)手術(shù)禁忌征的，首先推薦行手術(shù)治療（證據(jù)級(jí)別：1B）；經(jīng)由胸外科腫瘤醫(yī)師或多學(xué)科綜合團(tuán)隊(duì)對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估后，可考慮使用非手術(shù)治療（如射頻消融或立體定向放射治療）（證據(jù)級(jí)別：2C）。

臨床診斷I期的NSCLC的患者，胸腔鏡下微創(chuàng)切除可能優(yōu)于開胸肺切除術(shù)（證據(jù)級(jí)別：2C）。無(wú)論是I期還是II期的NSCLC患者，手術(shù)過(guò)程中系統(tǒng)的縱膈淋巴結(jié)的取樣及剝離優(yōu)于淋巴結(jié)選擇性取樣或不取樣（證據(jù)級(jí)別：1B）。I期NSCLC患者，若術(shù)中對(duì)于肺門及縱膈淋巴結(jié)進(jìn)行取樣檢測(cè)均未提示轉(zhuǎn)移，那么進(jìn)一步的縱膈淋巴結(jié)清掃并不能改善患者生存（證據(jù)級(jí)別：2A）。但對(duì)于II期NSCLC患者進(jìn)行開胸手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)選擇系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃，而非單純的淋巴結(jié)取樣檢測(cè)（證據(jù)級(jí)別：2B）。腫瘤病變位于肺門處，若可能實(shí)現(xiàn)完全切除，則可選擇袖狀切除，并非必須進(jìn)行全肺切除（證據(jù)級(jí)別：2C）。

臨床診斷I期或II期NSCLC，進(jìn)行手術(shù)切除時(shí)，推薦行肺葉切除術(shù)，而非肺段切除（證據(jù)級(jí)別：1B）。I期NSCLC患者，因肺功能較差或合并其他疾病，不能耐受肺葉切除術(shù)的情況下，性肺段切除術(shù)優(yōu)于非手術(shù)治療（證據(jù)級(jí)別：1B）。而在肺段切除過(guò)程中，對(duì)于<2cm的腫塊，切緣距離腫瘤灶應(yīng)超過(guò)腫瘤最大徑；而對(duì)于>2cm的腫塊，則切緣應(yīng)距離腫瘤灶至少2cm，從而最大程度地減少切緣陽(yáng)性及局部復(fù)發(fā)的可能性（證據(jù)級(jí)別：1C）。在患者圍手術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加的情況下，應(yīng)行肺段切除而非肺葉切除術(shù)（證據(jù)級(jí)別：2C）。對(duì)于臨床診斷I期，病變≤2cm的磨玻璃結(jié)節(jié)影，亦可考慮行肺段切除術(shù)（證據(jù)級(jí)別：2C）。

臨床診斷I期的但不能耐受手術(shù)的NSCLC患者，立體定向放射治療或者楔形切除術(shù)均優(yōu)于不手術(shù)者（證據(jù)級(jí)別：2C）。

術(shù)后分期為IA或IB的NSCLC患者，可不進(jìn)行術(shù)后輔助化療（證據(jù)級(jí)別：1B）。術(shù)后分期為IIA或IIB（N1）的NSCLC患者，PS評(píng)分良好的，術(shù)后需進(jìn)行鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療（證據(jù)級(jí)別：1A）。

III期NSCLC的治療

III期NSCLC患者為一個(gè)異質(zhì)群體，部分表現(xiàn)為腫瘤病變本身可切除但同時(shí)存在有隱匿的微小結(jié)節(jié)，也可表現(xiàn)為不可切除的大量結(jié)節(jié)病變。

對(duì)于浸潤(rùn)的III期NSCLC（N2，3），PS評(píng)分0-1分的，需以疾病治愈為目的選擇治療手段，單純的放射治療并不推薦（證據(jù)級(jí)別：1A），需聯(lián)合應(yīng)用鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療及放射治療（60-66Gy）（證據(jù)級(jí)別：1A），若患者體重下降并不明顯，應(yīng)選擇同步放化療，而非放化療序貫治療（證據(jù)級(jí)別：1A）。對(duì)于浸潤(rùn)的III期NSCLC（N2，3），經(jīng)過(guò)同步放化療治療獲得完全緩解的，我們并不推薦進(jìn)行預(yù)防性的頭顱照射（證據(jù)級(jí)別：2C）。

對(duì)于浸潤(rùn)的III期NSCLC（N2，3），PS評(píng)分2分，并有明顯體重下降（下降超過(guò)10%），仍可考慮給予同步放化療，但同時(shí)需充分評(píng)估患者進(jìn)行同步放化療的利弊關(guān)系（證據(jù)級(jí)別：2C）。若PS評(píng)分3-4分，或者有并存疾病，或者疾病本身過(guò)于嚴(yán)重，而不能進(jìn)行以治愈為目的的治療，推薦使用姑息放療。放療劑量和形式的選擇應(yīng)根據(jù)醫(yī)師的判斷及患者的需求進(jìn)行選擇（證據(jù)級(jí)別：1C）。

對(duì)于具有孤立的N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，術(shù)前分期為IIIA，推薦由多學(xué)科綜合團(tuán)隊(duì)來(lái)制定患者的治療方案（證據(jù)級(jí)別：1C），推薦選擇同步放化療或者誘導(dǎo)化療聯(lián)合手術(shù)治療，而非單獨(dú)的手術(shù)治療或放射治療（證據(jù)級(jí)別：1A），一般不推薦優(yōu)先選擇手術(shù)治療聯(lián)合術(shù)后輔助化療（證據(jù)級(jí)別：1C）。

對(duì)于選擇手術(shù)切除的III期NSCLC患者，需進(jìn)行系統(tǒng)的縱膈淋巴結(jié)取樣及清掃（證據(jù)級(jí)別：1B），若術(shù)中發(fā)現(xiàn)潛藏的N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，完整的淋巴結(jié)及原發(fā)腫瘤的切除仍是可行的，應(yīng)當(dāng)完成已開始實(shí)施的肺切除及淋巴結(jié)清掃術(shù)（證據(jù)級(jí)別：2C）。對(duì)于已經(jīng)切除的NSCLC，出現(xiàn)潛藏的N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（IIIA期），PS評(píng)分良好的，推薦使用鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合輔助化療（證據(jù)級(jí)別：1A）。R0切除的NSCLC患者，發(fā)現(xiàn)存在潛藏的N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，若高度懷疑為局部復(fù)發(fā)的情況下可使用序貫的輔助放射治療（證據(jù)級(jí)別：2C），術(shù)中發(fā)現(xiàn)有潛藏的N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（IIIA）的患者，若未能完全切除（R1，2），術(shù)后推薦進(jìn)行同步的輔助放化療（證據(jù)級(jí)別：2C）

IV期NSCLC的治療

據(jù)估計(jì)，約40%的肺癌患者診斷明確時(shí)屬于Ⅳ期。隨著新臨床試驗(yàn)結(jié)果的不斷發(fā)表，2013年《指南》對(duì)IV期NSCLC的治療提出了以下建議：

根據(jù)患者PS評(píng)分以及其組織學(xué)類型選擇相應(yīng)的治療方案，對(duì)于PS評(píng)分好（0-1）IV期NSCLC，推薦以鉑類為基礎(chǔ)的兩藥聯(lián)合化療，因?yàn)槠湓谔岣呱�存、預(yù)后及生活質(zhì)量上優(yōu)于最佳支持治療（證據(jù)級(jí)別：1A），并且推薦早期進(jìn)行姑息性治療，可提高生活質(zhì)量及生存期（證據(jù)級(jí)別：2B），但不推薦添加第三種細(xì)胞毒性化療藥物，因?yàn)槠洳坏�不能帶�?lái)生存益處，而且可能有害（證據(jù)級(jí)別：1A）。

對(duì)于IV期非鱗NSCLC，若患者無(wú)咯血及腦轉(zhuǎn)移，貝伐單抗聯(lián)合卡鉑、紫杉醇可改善生存，可考慮作為這些患者的一種治療選擇（證據(jù)級(jí)別：1A）。若患者存在腦轉(zhuǎn)移，并且經(jīng)過(guò)治療后其腦轉(zhuǎn)移病灶穩(wěn)定，一線應(yīng)用貝伐珠單抗聯(lián)合含鉑化療方案是安全的（證據(jù)級(jí)別：2B）。

對(duì)于IV期非鱗NSCLC，四周期培美曲塞聯(lián)合鉑類治療疾病穩(wěn)定，推薦培美曲塞維持治療（證據(jù)級(jí)別：2B），若四周期含鉑兩藥化療未使用培美曲塞，并且疾病穩(wěn)定，依然推薦培美曲塞維持治療（證據(jù)級(jí)別：2B）。四個(gè)周期含鉑兩藥化療方案結(jié)束后疾病穩(wěn)定者，也推薦厄洛替尼維持治療（證據(jù)級(jí)別：2B）。

對(duì)于表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）突變陽(yáng)性的IV期NSCLC，一線給予EGFR-TKI（吉非替尼、厄洛替尼）治療較一線含鉑兩藥化療，其治療反應(yīng)、PFS更具優(yōu)勢(shì)，并且毒性反應(yīng)更低（證據(jù)級(jí)別：1A）。

對(duì)于IV期NSCLC患者，除培美曲塞外，不推薦更換藥物維持治療，因?yàn)楦鼡Q藥物不能延長(zhǎng)其OS（證據(jù)級(jí)別：1B）。除臨床試驗(yàn)外，不推薦應(yīng)用西妥昔單抗聯(lián)合化療（證據(jù)級(jí)別：2B）。

對(duì)于PS評(píng)分好（0-2分）的IV期NSCLC的二、三線治療，二線治療推薦厄洛替尼或多西他賽（或單藥化療，如培美曲塞）（證據(jù)級(jí)別：1A）。三線治療推薦厄洛替尼，因?yàn)槠湎鄬?duì)最佳支持治療可提高患者生存（證據(jù)級(jí)別：1B）。

對(duì)老年(70~79歲)IV期NSCLC，若患者PS評(píng)分好且無(wú)明顯合并癥，推薦兩藥聯(lián)合化療（卡鉑每月應(yīng)用，紫杉醇每周應(yīng)用）(證據(jù)級(jí)別：1A)。

對(duì)于PS評(píng)分2分（腫瘤所致）的IV期NSCLC患者，推薦兩藥化療方案（證據(jù)級(jí)別：2B）。對(duì)于2分及以上的患者，不推薦使用貝伐珠單抗聯(lián)合化療（證據(jù)級(jí)別：2B）。

NSCLC治療中的特殊問(wèn)題

指南對(duì)NSCLC的一些特殊情況和類型，如肺上溝瘤（Pancoast腫瘤）、雙原發(fā)結(jié)節(jié)、同一肺葉內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)、同側(cè)不同肺葉結(jié)節(jié)（T4）、對(duì)側(cè)肺結(jié)節(jié)（M1a）、兩肺多發(fā)病灶、孤立性腦或腎上腺轉(zhuǎn)移等進(jìn)行了討論并提出建議：

Pancoast腫瘤

對(duì)Pancoast腫瘤，推薦在治療開始前獲得組織學(xué)診斷（證據(jù)級(jí)別：1C）。

對(duì)考慮行根治性切除的Pancoast腫瘤，推薦行胸廓入口和臂叢MRI檢查以排除腫瘤侵犯至不能切除的血管結(jié)構(gòu)或硬膜外區(qū)域的情況（證據(jù)級(jí)別：1C）。并行胸腔外影像學(xué)檢查，（頭顱CT/MRI，全身PET或腹部CT，骨掃描），以除外胸腔外轉(zhuǎn)移（證據(jù)級(jí)別：1C）。對(duì)可行手術(shù)的患者，建議盡可能予以完全切除（證據(jù)級(jí)別：1B）。并推薦性肺葉切除術(shù)替代楔形切除術(shù)（證據(jù)級(jí)別：2C）。

對(duì)于PS評(píng)分好的具有手術(shù)切除指征的Pancoast腫瘤患者，推薦手術(shù)前予新輔助化療（證據(jù)級(jí)別：2B）。無(wú)轉(zhuǎn)移的術(shù)后Pancoast腫瘤患者，推薦輔助化療及放療（證據(jù)級(jí)別：2C）。?而對(duì)不能達(dá)到根治性治療目的的Pancoast腫瘤，推薦行姑息性放療（證據(jù)級(jí)別：2B）

侵犯胸壁

對(duì)侵犯胸壁的NSCLC，當(dāng)考慮行根治性切除時(shí)，推薦行胸腔外評(píng)估（證據(jù)級(jí)別：2C）。當(dāng)腫瘤累及縱膈淋巴結(jié)和(或)有轉(zhuǎn)移性疾病是手術(shù)切除的禁忌征，推薦行同步化放療（證據(jù)級(jí)別：2C）。當(dāng)除外轉(zhuǎn)移，切除侵犯胸壁的腫瘤時(shí)，推薦盡可能完全切除（證據(jù)級(jí)別：1B）。

T4N0~1M0期NSCLC

對(duì)考慮行根治性切除的T4N0~1M0期NSCLC推薦行胸腔外評(píng)估（證據(jù)級(jí)別：1C）。排除胸腔外轉(zhuǎn)移可行根治性手術(shù)者，推薦行有創(chuàng)縱膈分期，累及縱膈淋巴結(jié)是根治性手術(shù)禁忌征（證據(jù)級(jí)別：2C）。推薦僅在�？浦行男星谐�術(shù)（證據(jù)級(jí)別：2C）。

雙原發(fā)結(jié)節(jié)

對(duì)同一肺葉內(nèi)有一個(gè)衛(wèi)星結(jié)節(jié)的疑似或確診肺癌者，推薦結(jié)合包括臨床表現(xiàn)、影像學(xué)以及細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)（如果可獲得）特征，判斷衛(wèi)星結(jié)節(jié)性質(zhì)（證據(jù)級(jí)別：2C）。

對(duì)考慮行根治性切除的同期雙原發(fā)NSCLC，推薦行有創(chuàng)縱膈分期和胸腔外評(píng)估，累及縱膈淋巴結(jié)和(或)有轉(zhuǎn)移性疾病是手術(shù)切除的禁忌征（證據(jù)級(jí)別：1B）。

對(duì)術(shù)前未懷疑，而術(shù)中在另一肺葉上發(fā)現(xiàn)第2個(gè)癌灶者，若有足夠肺組織殘留且未累及N2淋巴結(jié)，則推薦對(duì)兩個(gè)癌灶均行切除（證據(jù)級(jí)別：2C）。

同一肺葉內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)

對(duì)同一肺葉內(nèi)有兩個(gè)結(jié)節(jié)的疑似或確診肺癌者，推薦針對(duì)主要結(jié)節(jié)進(jìn)行胸腔外評(píng)估，及對(duì)縱膈淋巴結(jié)進(jìn)行分期，并且不因?yàn)榱硪唤Y(jié)節(jié)而影響分期（證據(jù)級(jí)別：1C）。

對(duì)確診NSCLC者，同一肺葉出現(xiàn)另一結(jié)節(jié)，并且無(wú)縱膈及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，推薦行肺葉切除術(shù)（證據(jù)級(jí)別：1B）。

同側(cè)不同肺葉結(jié)節(jié)（T4）

對(duì)于疑似或確診肺癌的患者，同側(cè)不同肺葉出現(xiàn)結(jié)節(jié)，推薦多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)結(jié)合臨床、影像學(xué)及或組織學(xué)特征（如果可獲得），判斷另一肺葉結(jié)節(jié)是良性病變或同步原發(fā)性（證據(jù)級(jí)別：1C）。

對(duì)于同側(cè)不同肺葉出現(xiàn)結(jié)節(jié)的患者，推薦行胸腔外評(píng)估（證據(jù)級(jí)別：2C）。并推薦行有創(chuàng)縱膈分期（證據(jù)級(jí)別：2C）如無(wú)縱膈及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，并且患者具有足夠的肺功能存儲(chǔ)，推薦兩結(jié)節(jié)同時(shí)切除（證據(jù)級(jí)別：1B）。

對(duì)側(cè)肺結(jié)節(jié)（M1a）

對(duì)于對(duì)側(cè)肺內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié)的患者，推薦行有創(chuàng)縱膈分期以及胸腔外評(píng)估（證據(jù)級(jí)別：2C）。若無(wú)縱膈及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，并且患者具有足夠的肺功能存儲(chǔ)，推薦兩肺結(jié)節(jié)同時(shí)切除（證據(jù)級(jí)別：2C）。

兩肺多發(fā)病灶

對(duì)于兩肺多發(fā)病灶的患者，為磨玻璃樣病變并疑似惡性病灶者，建議將這些病灶歸類為多發(fā)型肺癌。對(duì)于無(wú)論是疑似或是確診的多發(fā)型肺癌，推薦考慮根治性治療（證據(jù)級(jí)別：2C）。推薦行肺葉切除術(shù)，如果肺功能允許，建議切除所有病變部位（證據(jù)級(jí)別：2C）。

孤立性腦轉(zhuǎn)移

對(duì)由NSCLC引發(fā)的孤立性腦轉(zhuǎn)移者，當(dāng)考慮對(duì)原發(fā)灶行根治性切除時(shí)，推薦行有創(chuàng)縱膈分期和胸腔外評(píng)估，有轉(zhuǎn)移性疾病是手術(shù)切除的禁忌征（證據(jù)級(jí)別：2C）。

對(duì)無(wú)其他部位轉(zhuǎn)移的可切除N0~1期原發(fā)NSCLC，推薦切除肺部原發(fā)灶，并對(duì)其腦部孤立性轉(zhuǎn)移灶行手術(shù)切除或放射外科消融（證據(jù)級(jí)別：1C）。

對(duì)無(wú)其他部位轉(zhuǎn)移并已完全切除肺部原發(fā)灶的非同期原發(fā)NSCLC，推薦對(duì)其腦部孤立性轉(zhuǎn)移灶行手術(shù)切除或放射外科消融（證據(jù)級(jí)別：1C）。

對(duì)已接受腦部孤立性轉(zhuǎn)移灶的根治性切除者，推薦行輔助性全腦放療（證據(jù)級(jí)別：2B）。對(duì)已接受肺部原發(fā)灶和腦部孤立性轉(zhuǎn)移灶根治性切除者，可考慮行輔助化療（證據(jù)級(jí)別：2B）。

孤立性腎上腺轉(zhuǎn)移

對(duì)由NSCLC引發(fā)的孤立性腎上腺轉(zhuǎn)移者，當(dāng)考慮行根治性切除時(shí)，推薦行有創(chuàng)縱膈分期和胸腔外評(píng)估（證據(jù)級(jí)別：1C）。

對(duì)無(wú)其他部位轉(zhuǎn)移的可切除N0~1期同期原發(fā)NSCLC，推薦切除肺部原發(fā)灶和孤立性腎上腺轉(zhuǎn)移灶（證據(jù)級(jí)別：1C）。

對(duì)無(wú)其他部位轉(zhuǎn)移并已完全切除肺部原發(fā)灶的非同期原發(fā)NSCLC，推薦切除孤立性腎上腺轉(zhuǎn)移灶（證據(jù)級(jí)別：1C）。

對(duì)于已行腎上腺轉(zhuǎn)移病灶完全切除的患者，推薦行輔助化療（證據(jù)級(jí)別：2B）。

SCLC的治療

小細(xì)胞肺癌（small cell lung cancer）又稱為小細(xì)胞未分化癌，在肺癌中惡性程度高，轉(zhuǎn)移早而廣泛。由于2007年出版的ACCP指南中對(duì)于SCLC的診斷及分期修改較少，而且對(duì)于治療及生存的提高無(wú)后續(xù)修改，所以第三版ACCP指南將SCLC診斷分期及治療進(jìn)行了解讀。

SCLC分期

SCLC的分期一直沿用美國(guó)退伍軍人管理局肺癌研究組（VALSG）制定的兩期分期法，即將患者分為局限期和廣泛期。ACCP指南第三版主要討論了分期評(píng)價(jià)項(xiàng)目及PET對(duì)SCLC患者初始分期、改善治療方案、治療后再分期及預(yù)后的作用，并建議：SCLC的分期評(píng)價(jià)應(yīng)包括病史、體格檢查、CBC及肝腎功能檢查、胸腹部增強(qiáng)CT或胸部CT含肝及腎上腺、腦部MRI或CT、骨掃描（證據(jù)級(jí)別：1B），對(duì)于臨床診斷局限期患者，建議行PET檢查（證據(jù)級(jí)別：2C），建議結(jié)合VALSG分期和TMN分期對(duì)SCLC患者進(jìn)行分期。

手術(shù)治療

以往研究表明放射治療對(duì)于SCLC的益處導(dǎo)致過(guò)早的放棄手術(shù)治療，但基于兩大人口數(shù)據(jù)庫(kù)的分析顯示手術(shù)的SCLC患者較未手術(shù)的SCLC患者具有更好的預(yù)后且術(shù)后的生存與T和N的分期，特別是淋巴結(jié)的狀態(tài)具有密切的關(guān)系。指南指出：考慮進(jìn)行治療性外科手術(shù)切除的I期SCLC患者，術(shù)前行創(chuàng)傷性縱膈分期和胸部外的影像學(xué)檢查（頭部MRI/CT和PET 或腹部CT+骨掃描）是有必要的（證據(jù)級(jí)別：1B），精確分期后的臨床I期SCLC患者，外科手術(shù)切除優(yōu)于非手術(shù)治療（證據(jù)級(jí)別：2C）。已行手術(shù)切除的I期SCLC患者，推薦術(shù)后給予鉑類為基礎(chǔ)的輔助化療（證據(jù)級(jí)別：2C）。

放射治療

第三版APCC指南中主要就SCLC胸部放療和安慰劑、化療和化療+胸部放療療效進(jìn)行了比較，還討論了胸部放療最佳時(shí)機(jī)、劑量、胸部放療于廣泛期SCLC患者療效及預(yù)防性全腦照射對(duì)于局限期和廣泛期SCLC患者的作用，指出：局限期SCLC患者可早期給予放化療，加速超分割放射治療聯(lián)合鉑類為基礎(chǔ)的化療是可行的（證據(jù)級(jí)別：1B）。對(duì)于初始治療療效為完全緩解或部分緩解的局限期或廣泛期SCLC患者，推薦行預(yù)防性全腦放射治療（證據(jù)級(jí)別：1B）�；�療結(jié)束及肺外病灶完全緩解或肺內(nèi)病灶部分緩解的廣泛期SCLC患者需行一個(gè)療程的鞏固性胸部放療（證據(jù)級(jí)別：2C）。

化療和特殊療法

小細(xì)胞肺癌的化療方案眾多，但多項(xiàng)研究表明EP（鉑類+依托泊苷）的療效與烷化劑為基礎(chǔ)的治療方案相當(dāng)，且毒性較小。EP或EC方案仍然是治療局限期和廣泛期SCLC的標(biāo)準(zhǔn)化療方案。

薩力多胺（反應(yīng)停）是一種抗血管生成劑，研究發(fā)現(xiàn)其對(duì)于局限期及廣泛期SCLC患者均未能提高治療療效，且增加廣泛期患者深靜脈血栓及肺栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。貝伐單抗是一種運(yùn)用于NSCLC的血管形成抑制劑。2期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示貝伐單抗分別聯(lián)合EP、IP、IC后治療反應(yīng)率為64%-84%，中位生存期分別為10.9、11.7、12.1月，該研究的后續(xù)試驗(yàn)仍在進(jìn)行中。第三版ACCP指南建議：不管是局限期還是廣泛期SCLC患者，4-6療程的順鉑或卡鉑聯(lián)合依托泊苷或伊立替康方案優(yōu)于其他化療方案（證據(jù)級(jí)別：1A）。

二線治療

大多數(shù)局限期和幾乎所有的廣泛期SCLC都將會(huì)復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)SCLC患者可分為兩類：頑固型/耐藥型（初始治療后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)展或復(fù)發(fā)）和復(fù)發(fā)型/敏感型（初始治療3個(gè)月后出現(xiàn)復(fù)發(fā)）。即使在后續(xù)藥物的治療下，復(fù)發(fā)患者的生存時(shí)間仍較短，所以新的治療方案的提出顯得尤為重要。指南中指出：復(fù)發(fā)型或頑固型SCLC患者，推薦使用單藥化療為二線治療方案（證據(jù)級(jí)別：1B），一線化療方案的再次使用僅針對(duì)于初始化療完成6個(gè)月后復(fù)發(fā)的患者，并鼓勵(lì)其加入臨床試驗(yàn)。

老年SCLC的治療

在已診斷的SCLC患者中大約有43%的患者不小于70歲，10%的患者不小于80歲，由于老年患者入組臨床試驗(yàn)少且許多臨床試驗(yàn)中未將老年患者和PS評(píng)分差的患者分組，所以相關(guān)的臨床研究較少。指南中提出：老年局限期SCLC患者（PS 0-2分）建議給予鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療+胸部放療，并密切觀察治療相關(guān)性毒副反應(yīng)（證據(jù)級(jí)別：2B）。老年廣泛期SCLC患者（PS 0-2分）建議給予卡鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療（證據(jù)級(jí)別：2A）。對(duì)于PS評(píng)分較差的老年SCLC患者，若患者較差的PS評(píng)分是由SCLC疾病本身所引起，仍推薦給予化學(xué)治療（證據(jù)級(jí)別：2C）。

補(bǔ)充治療及綜合治療

整合腫瘤學(xué)是指研究和使用互補(bǔ)治療的新治療理念，這種理念不是現(xiàn)代西方醫(yī)學(xué)實(shí)踐的傳統(tǒng)部分，但可以作為主流醫(yī)學(xué)的輔助療法來(lái)控制腫瘤及腫瘤治療引起的相關(guān)癥狀。這部分內(nèi)容也是ACCP指南在第二版之后的補(bǔ)充，指南提出以下建議：

所有肺癌患者對(duì)補(bǔ)充治療的興趣及使用情況都該問(wèn)及，且建議提供這些治療的優(yōu)缺點(diǎn)咨詢（證據(jù)級(jí)別：2C）。

推薦身心模式作為一種多學(xué)科總科治療方法，來(lái)減輕患者焦慮、情緒波動(dòng)睡眠障礙及提高生活質(zhì)量（證據(jù)級(jí)別：2B）；減輕患者急慢性疼痛（證據(jù)級(jí)別：2B）；減輕預(yù)防性化療引起的惡心、嘔吐（證據(jù)級(jí)別：2B）；減輕患者疲乏、睡眠感染及改善患者情緒（證據(jù)級(jí)別：2B）。

對(duì)于普通關(guān)懷不能緩解的焦慮或疼痛，推薦經(jīng)過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的按摩師行按摩治療（證據(jù)級(jí)別：2B）。

懷疑肺癌且肺功能受損的等待手術(shù)切除的患者，推薦監(jiān)督其肺部康復(fù)運(yùn)動(dòng)以提高心肺功能（證據(jù)級(jí)別：2B）。

術(shù)后出現(xiàn)肺功能受損的患者，推薦監(jiān)督其肺部康復(fù)運(yùn)動(dòng)以提高心肺功能（證據(jù)級(jí)別：2C）。

晚期（無(wú)手術(shù)時(shí)機(jī)）接受緩和的抗腫瘤治療的肺癌患者出現(xiàn)肺功能受損，推薦監(jiān)督其肺部康復(fù)運(yùn)動(dòng)以提高心肺功能（證據(jù)級(jí)別：2C）。

當(dāng)患者出現(xiàn)因化療或放療引起的惡心嘔吐時(shí)，推薦針灸或其他相關(guān)的方法作為輔助治療（證據(jù)級(jí)別：2B）。

患者出現(xiàn)腫瘤相關(guān)性疼痛和周圍神經(jīng)病變時(shí)，推薦針灸作為一種輔助療法控制癥狀（證據(jù)級(jí)別：2C）。

建議可能患肺癌的人群飲食應(yīng)富含非淀粉類蔬菜及水果以減少罹患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)級(jí)別：2C）。

建議可能患肺癌的人群限制紅肉和加工肉類的攝入，減少肉類的攝入可能減少罹患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)級(jí)別：2C）。

正在接受治療的患者若出現(xiàn)體重下降，建議增加高卡路里和蛋白質(zhì)食物的攝入作為營(yíng)養(yǎng)治療來(lái)維持體重穩(wěn)定（證據(jù)級(jí)別：2C）。

出現(xiàn)肌肉衰減癥的肺癌患者，建議給予口服n-3脂肪酸的補(bǔ)充來(lái)提高患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（證據(jù)級(jí)別：2C）。