第一部分：2024年第一版NCCN子宮頸癌指南解讀

一、患者應(yīng)做的準(zhǔn)備

病史和體檢

血常規(guī)檢查、肝腎功能、HIV 子宮頸活組織病理學(xué)檢查、宮頸錐形切除術(shù)活檢影像學(xué)檢查

停止抽煙

麻醉下進(jìn)行膀胱鏡和腸鏡檢查（IB3期患者） 考慮保留生育功能者考慮咨詢生殖內(nèi)分泌和不孕不育專家

二、宮頸癌分期

采用國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟宮頸癌臨床分期標(biāo)準(zhǔn)（FIGO 2018） 

Ⅰ期：腫瘤嚴(yán)格局限于宮頸（擴(kuò)展至宮體將被忽略）

ⅠA期：僅能在顯微鏡下診斷的浸潤(rùn)癌，所測(cè)量的最大浸潤(rùn)深度≤5.0mm的浸潤(rùn)癌

ⅠA1期：所測(cè)量間質(zhì)浸潤(rùn)深度＜3.0mm

ⅠA2期：所測(cè)量間質(zhì)浸潤(rùn)深度≥3.0mm 而≤5.0mm

ⅠB期：所測(cè)量的最大浸潤(rùn)深度>5.0mm的浸潤(rùn)癌（病變范圍超過(guò)ⅠA 期），病變局限于宮頸。

ⅠB1期：間質(zhì)浸潤(rùn)深度>5.0mm而最大徑線≤2.0cm的浸潤(rùn)癌

ⅠB2期：最大徑線>2.0cm而≤4.0cm的浸潤(rùn)癌

ⅠB3期：最大徑線>4.0cm的浸潤(rùn)癌

Ⅱ期：宮頸腫瘤侵犯超出子宮，但未達(dá)盆壁且未達(dá)陰道下1/3

ⅡA期：腫瘤侵犯限于陰道上2/3，無(wú)宮旁浸潤(rùn)。

ⅡA1期：最大徑線≤4 cm的浸潤(rùn)癌

ⅡA2期：最大徑線>4.0cm的浸潤(rùn)癌

ⅡB期：有宮旁浸潤(rùn)，但未擴(kuò)展至盆壁

Ⅲ期：腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁和/或累及陰道下1/3和/或?qū)е履I盂積水或腎無(wú)功能者和/或侵犯盆腔和/或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)

ⅢA期：腫瘤累及陰道下1/3，沒(méi)有擴(kuò)展到骨盆壁

ⅢB期：腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁和/或引起腎盂積水或腎無(wú)功能

ⅢC期：侵犯盆腔和/或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（包括微轉(zhuǎn)移），無(wú)論腫瘤大小和范圍（需標(biāo)注r或p，r表示影像診斷，p表示病理診斷）

ⅢC1期：僅有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

ⅢC2期：腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

Ⅳ期：腫瘤侵犯膀胱或直腸黏膜（病理證實(shí)）或腫瘤播散超出真骨盆。泡狀水腫不能分為Ⅳ期

ⅣA期：腫瘤侵犯膀胱或直腸黏膜

ⅣB期：腫瘤播散至遠(yuǎn)處器官 

三、不同分期宮頸癌保留生育功能的初始治療方案

1

IA1期，無(wú)淋巴血管間隙侵犯（LVSI-）：

處理方案：錐切，切緣陰性

（建議整塊切除，至少1mm的陰性切緣）

（如果切緣陽(yáng)性，可以重復(fù)錐切活檢或進(jìn)行子宮頸切除）

2

IA2-IB1（基于錐切活檢和保守手術(shù)，必須符合以下標(biāo)準(zhǔn)）：

LVSI（-），錐切切緣陰性，鱗狀細(xì)胞癌（任何分級(jí)），普通型腺癌（僅1和2級(jí)分化），腫瘤大小≤2cm，浸潤(rùn)深度≤10mm，影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶。

處理方案：

錐切切緣陰性+盆腔淋巴結(jié)切除或前哨淋巴結(jié)顯影。

3

IA1-IA2期，LVSI（+）

處理方案：

（1） 根治性的宮頸切除+盆腔淋巴結(jié)切除（考慮前哨淋巴結(jié)顯影）

（2） 錐切活檢切緣陰性（整塊切除有至少1mm的陰性切緣）（如果切緣陽(yáng)性，重復(fù)錐切或進(jìn)行宮頸切除）+盆腔淋巴結(jié)切除（考慮前哨淋巴結(jié)顯影）

4

IB1期未滿足保守手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；選擇IB2期

根治性宮頸切除+盆腔淋巴結(jié)切除±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除（考慮前哨淋巴結(jié)顯影）

四、不保留生育功能的宮頸癌初次處理

1

IA1無(wú)淋巴血管浸潤(rùn)（LVSI-）：錐切

（1）切緣陰性且不手術(shù)：觀察

（2）切緣陰性且手術(shù)者：筋膜外子宮切除

（3）切緣陽(yáng)性（不典型增生或癌）重復(fù)錐切進(jìn)一步評(píng)估浸潤(rùn)深度，排除IA2/IB1期病變,筋膜外子宮切除（切緣為不典型增生）,或改良根治性全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除（切緣為癌），考慮前哨淋巴結(jié)顯影。

2

IA2-IB1（基于宮頸錐切或保守手術(shù)，必須達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)）：

無(wú)淋巴脈管浸潤(rùn)（LVSI-），錐切切緣陰性，鱗狀細(xì)胞癌（任何分級(jí)）或普類型腺癌（僅1和2級(jí)），腫瘤≤2cm，浸潤(rùn)深度≤10mm影像學(xué)檢查排除轉(zhuǎn)移。

處理方案：

筋膜外子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除（考慮前哨淋巴結(jié)顯影）

3

IA1-IA2期伴淋巴血管浸潤(rùn)（LVSI）

（1）改良根治性全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除（考慮前哨淋巴結(jié)顯影）。

（2）盆腔外照射+近距離放療。

4

IB1期沒(méi)有達(dá)到保守手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)者，IB2期,IIA1期患者：

處理方案：

（1） 根治性全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除（考慮前哨淋巴結(jié)顯影）

（2） 盆腔外照射+近距離放療±同步鉑類為主的化療。

5

IB3-IIA2（推薦初次不進(jìn)行手術(shù)治療的患者

處理方案：

（1） 盆腔外照射+同步鉑類化療+近距離放療

（2） 根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除

（3） 盆腔外照射+同步鉑類化學(xué)藥物治療+近距離放療+選擇性完成全子宮切除。

五、手術(shù)后的輔助治療

1

淋巴結(jié)陰性，切緣陰性，宮旁組織陰性：

處理方案：

（1）觀察

（2）盆腔外照射（如伴有多個(gè)高危因素：如原發(fā)腫瘤大小、間質(zhì)浸潤(rùn)和/或符合Sedlis標(biāo)準(zhǔn)^a的淋巴血管間隙浸潤(rùn)等）

（3）±含順鉑方案的同步化療（化療是2B類證據(jù)）

2

盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性，和/或切緣陽(yáng)性，和/或?qū)m旁組織陽(yáng)性：

首先通過(guò)影像學(xué)檢查確定是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

處理方案：

（1）盆腔外照射+含鉑類同步化療方案（I類證據(jù)）

（2）±陰道內(nèi)近距離放療

3

手術(shù)分期腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性

首先通過(guò)影像學(xué)檢查確定是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

處理方案：

（1）若無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，則行擴(kuò)大范圍的盆腔外照射+含鉑類同步化療±近距離放療。

（2）若存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，根據(jù)指征對(duì)可疑區(qū)域進(jìn)行活檢，若陰性，則行擴(kuò)大范圍的盆腔外照射+含鉑類同步化療±近距離放療。

（3）若存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，根據(jù)指征對(duì)可疑區(qū)域進(jìn)行活檢，若陽(yáng)性，則行系統(tǒng)性治療±個(gè)體化盆腔外照射。

Sedlis標(biāo)準(zhǔn):對(duì)于淋巴結(jié)陰性、切緣陰性及宮旁陰性的宮頸癌術(shù)后患者

LVSI：淋巴血管間隙浸潤(rùn)

六、不同臨床分期初始治療方案補(bǔ)充

IB3期、IIA2期（關(guān)于IB3期、IIA2期患者的其他建議，見(jiàn)第四部分）、IIB期、III期、IVA期

1對(duì)于影像學(xué)檢查淋巴結(jié)腫大陰性者，行盆腔外照射+含鉑類同步化療方案+近距離放療（I類證據(jù)）

2對(duì)于影像學(xué)檢查淋巴結(jié)腫大陽(yáng)性者，處理參考影像學(xué)檢查結(jié)果：第七部分（根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果的治療選擇）

3手術(shù)分期（IIB類證據(jù)）+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，若陰性者，行盆腔外照射+含鉑類同步化療方案+近距離放療（I類證據(jù)）

4手術(shù)分期（IIB類證據(jù)）+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，若陽(yáng)性者，參考：第八部分（手術(shù)淋巴結(jié)狀態(tài)）

七、根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果的治療選擇

通過(guò)CT，MRI，和/或PDG-PET/CT發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)陽(yáng)性者（FIGO 2018 IIICr期）

1盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性，腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)陰性者：

（1）行盆腔外照射+含鉑類同步化療方案（I類證據(jù)）±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)外照射；

（2）或手術(shù)分期腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，

若腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性者，行盆腔外照射+含鉑類同步化療方案+近距離放療（I類證據(jù)）；

若腹主動(dòng)脈旁陽(yáng)性者，行擴(kuò)大范圍盆腔外照射+含鉑類同步化療方案+近距離放療。

2盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性，腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)陽(yáng)性者：行擴(kuò)大范圍盆腔外照射+含鉑類同步化療方案+近距離放療。

3根據(jù)臨床指征行活檢證實(shí)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者：系統(tǒng)性治療±個(gè)體化放療。

八、手術(shù)淋巴結(jié)狀態(tài)

1手術(shù)分期發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性者（FIGO 2018 IIIC1p）：行盆腔外照射+含鉑類同步化療方案+近距離放療（I類證據(jù)）

2手術(shù)分期發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性者（FIGO 2018 IIIC2p）：根據(jù)臨床指征進(jìn)一步影像學(xué)檢查是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：

（1）若遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移陰性者：行擴(kuò)大范圍盆腔外照射+含鉑類同步化療方案+近距離放療。

（2）若遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移陽(yáng)性者，再進(jìn)一步根據(jù)指征對(duì)可疑區(qū)域進(jìn)行活檢，若陰性者，行擴(kuò)大范圍盆腔外照射+含鉑類同步化療方案+近距離放療；若陽(yáng)性者，行全身治療±個(gè)體化治療。

九、單純子宮切除術(shù)后偶然發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)性癌

1IA1期，隨訪

2IA2-IB1期宮頸癌

（基于全子宮切除術(shù)并且符合以下標(biāo)準(zhǔn)：切緣陰性；無(wú)淋巴血管間隙浸潤(rùn)；鱗癌（任何級(jí)別）或腺癌（1級(jí)或2級(jí)）；腫瘤大小≤2cm；浸潤(rùn)深度≤10mm；影像學(xué)檢查轉(zhuǎn)移灶陰性者：進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃：

（1）若陰性者，推薦觀察隨訪

（2）若陽(yáng)性者，行盆腔外照射+含鉑類的同步放療方案或+內(nèi)照射（若陰道切緣陽(yáng)性）

3.IA1-IA2期伴淋巴血管間隙浸潤(rùn)，或IB1期（不符合保守手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)），或切緣陽(yáng)性/肉眼可見(jiàn)殘留病灶者：進(jìn)行病史；體格檢查；全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（包括血小板）；肝/腎功能；影像學(xué)檢查；

（1）若切緣陰性，影像學(xué)陰性者：行盆腔外照射+近距離放療±含鉑類方案同步化療

（2）若切緣陰性，影像學(xué)陰性者，若在手術(shù)切除標(biāo)本上未達(dá)Sedlis標(biāo)準(zhǔn)者：行完全宮旁組織切除/陰道上部切除+盆腔淋巴結(jié)清掃±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（IIB類證據(jù)）:若淋巴結(jié)陰性，無(wú)殘余病灶，則觀察隨訪；若淋巴結(jié)陽(yáng)性，和/或切緣陽(yáng)性，和/或?qū)m旁組織陽(yáng)性者，則盆腔外照射；

若腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性另行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)外照射）+含鉑類方案同步化療（I類證據(jù)）±個(gè)體化治療。

十、治療后的隨訪和監(jiān)測(cè)

1定期詢問(wèn)病史和體格檢查：每3-6個(gè)月復(fù)查一次（前兩年內(nèi)）；每6-12個(gè)月復(fù)查一次（第3-5年）；隨后根據(jù)患者復(fù)查風(fēng)險(xiǎn)每年進(jìn)行復(fù)查。

2每年進(jìn)行一次宮頸/陰道細(xì)胞學(xué)檢查，以發(fā)現(xiàn)下生殖道腫瘤。

3根據(jù)分期進(jìn)行影像學(xué)檢查隨訪；

4基于疑似復(fù)發(fā)癥狀或檢查結(jié)果，如有指征則行實(shí)驗(yàn)室檢查（包括血常規(guī)，血尿素氮【BUN】，肌酐）；

5宣教：復(fù)發(fā)可能出現(xiàn)的癥狀、生活方式、肥胖、運(yùn)動(dòng)、性健康（包括陰道擴(kuò)張劑使用、潤(rùn)滑劑/濕潤(rùn)劑和激素替代治療）、戒煙、營(yíng)養(yǎng)咨詢、治療潛在的長(zhǎng)期和遲發(fā)反應(yīng)。

關(guān)愛(ài)天使-兒童腫瘤質(zhì)子治療救助報(bào)名流程如下：

1·咨詢電話：

救助辦公室：0533-4916222

救助辦公室主任：蔣主任13805334429

2·報(bào)名方式：

本次報(bào)名方式僅限線上小程序，您可以關(guān)注“關(guān)愛(ài)天使質(zhì)子治療”小程序了解項(xiàng)目詳情，進(jìn)行項(xiàng)目報(bào)名或統(tǒng)一報(bào)名口（微信掃碼）：

3·救助流程：

3.1、專家組對(duì)患者進(jìn)行線下會(huì)診，符合減免救助標(biāo)準(zhǔn)的人員經(jīng)專家組會(huì)診同意后辦理入院手續(xù)。

3.2、患者住院期間，醫(yī)院按照相關(guān)規(guī)定提供合理、規(guī)范的診療服務(wù)。

3.3、減免費(fèi)用為質(zhì)子治療費(fèi)。

3.4、每月為符合救助標(biāo)準(zhǔn)的1-3名兒童腫瘤患者提供免費(fèi)質(zhì)子治療（篩選條件以提交報(bào)名成功時(shí)間為準(zhǔn)）。