轉(zhuǎn)移癌通常出現(xiàn)在原發(fā)腫瘤之后，且有一定的轉(zhuǎn)移途徑和規(guī)律，一般不難判定。但在臨床上也時有病灶已被組織或細(xì)胞學(xué)檢查確定為轉(zhuǎn)移癌，原發(fā)腫瘤卻難以發(fā)現(xiàn)，稱為原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移癌。原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移癌最常出現(xiàn)的部位依次為：肺、骨、頸淋巴結(jié)、肝、腋下淋巴結(jié)、腦、皮膚及軟組織、腹水、腹部包塊、脊髓，這些轉(zhuǎn)移灶可首先見于任一個部位，也可兩個或幾個同時出現(xiàn)。

    產(chǎn)生原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移癌的機理還不完全清楚，推測其原因可能為：①原發(fā)灶小而隱蔽且生長緩慢，不易被現(xiàn)有的手段查出；②原發(fā)灶自行消退；③對轉(zhuǎn)移灶的大面積放療或全身化療，使原發(fā)灶同時受抑制或消失。

    原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移癌的發(fā)生率各家報道差異很大，一般在o.5％～10％之間。這可能與研究對象、診斷標(biāo)準(zhǔn)及診斷水平不同有關(guān)，越是高一級的醫(yī)院所占的比例越大。目前對原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)有如下三種意見：

    (1)通過詳細(xì)的詢問病史、體檢，血、大便及尿的常規(guī)檢查，X線攝片、B超等輔助檢查，原發(fā)灶仍無法確定，但轉(zhuǎn)移癌已通過細(xì)胞或組織學(xué)證實，即診斷為原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移癌。

    (2)除上述條件外，尚需根據(jù)轉(zhuǎn)移癌的部位、性質(zhì)、臨床特點及細(xì)胞學(xué)和／或病理檢查結(jié)果的提示，通過有關(guān)血清生化和／或免疫學(xué)分析、同位素掃描、內(nèi)窺鏡、X線甚至CT、MRI等現(xiàn)有的檢查，仍查不到原發(fā)病灶，方可診斷為原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移癌。但在以后的病程觀察中，即使原發(fā)灶暴露出來，也不妨礙原先原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移癌的診斷。

    (3)基本與第二種意見相同，但強調(diào)無論在病程的任何時候，包括在尸檢中，只要原發(fā)灶最終可以確定，就不能診斷為原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移癌。

    作者對原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移癌診斷標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)識為：只要組織或細(xì)胞學(xué)檢查證實為轉(zhuǎn)移癌，經(jīng)全面的臨床檢查及必要的輔助檢查無原發(fā)癌的征象，就可先診斷為原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移癌，并需進(jìn)行相應(yīng)的治療。但在治療的過程中，不應(yīng)放棄對原發(fā)部位的尋找，需特別注意患者在診斷后所出現(xiàn)的任何新的癥狀與體征，隨時予以相應(yīng)的輔助檢查，以便盡可能早地檢出原發(fā)灶。如在治療過程中發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，就需對先前的診斷進(jìn)行修正并制定新的治療計劃。只有患者生前未檢出原發(fā)灶，才可以原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移癌簽署死亡原因。這樣既可避免對原發(fā)灶的漏診，又可避免因無休止的檢查或等待而失去治療機會。

 腫瘤轉(zhuǎn)移的一般規(guī)律

    腫瘤轉(zhuǎn)移的許多規(guī)律已為現(xiàn)代科學(xué)研究所揭示，了解它們對尋找轉(zhuǎn)移灶的來源及對轉(zhuǎn)移灶的治療均有重要的指導(dǎo)意義。

    一、腫瘤轉(zhuǎn)移的一般特點

    腫瘤轉(zhuǎn)移與腫瘤細(xì)胞本身的生物學(xué)特性關(guān)系密切。有的腫瘤可造成明顯的局部浸潤和破壞，但很少出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，如皮膚基底細(xì)胞癌、脊髓瘤、軟骨肉瘤、腦惡性膠質(zhì)細(xì)胞瘤等。而有些腫瘤則較早發(fā)生轉(zhuǎn)移，如甲狀腺濾泡型腺癌，惡性黑色素瘤及某些軟組織肉瘤等。較易發(fā)生轉(zhuǎn)移的腫瘤，其轉(zhuǎn)移途徑的傾向性也不同。一般來說，癌多發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及血行轉(zhuǎn)移，肉瘤多發(fā)生血行轉(zhuǎn)移。有些腫瘤尚有

一定的器官轉(zhuǎn)移傾向性，如前列腺癌、腎癌、甲狀腺濾泡型腺癌等好發(fā)骨轉(zhuǎn)移，神經(jīng)母細(xì)胞瘤易發(fā)生肝和腎上腺轉(zhuǎn)移，乳腺癌除局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外，易發(fā)生骨和腦轉(zhuǎn)移，黑色素瘤則傾向于多臟器廣泛的轉(zhuǎn)移。

    腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移常沿著一定的途徑進(jìn)行，Ewing早在1929年就以器官的血液、淋巴的引流方向來解釋轉(zhuǎn)移的發(fā)生。如乳腺癌的淋巴轉(zhuǎn)移主要至腋窩各群淋巴結(jié)；胃腸道惡性腫瘤的血行轉(zhuǎn)移多經(jīng)門靜脈首先轉(zhuǎn)移至肝臟；陰莖癌或下肢皮膚癌及惡性黑色素瘤多首先轉(zhuǎn)移至腹股溝淋巴結(jié)；左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌多來自乳腺、肺和胃腸道，而右鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌多來自胸腔器官，如肺和食管癌等。

    某些腫瘤轉(zhuǎn)移的特異性和某些器官對轉(zhuǎn)移瘤的“易感”性，不能完全用解剖學(xué)的觀點解釋，故1889年P(guān)aget又提出了“種子一土壤’’學(xué)說，認(rèn)為腫瘤的轉(zhuǎn)移是特殊的腫瘤細(xì)胞(種子)在適宜的環(huán)境(土壤)中生長發(fā)展的結(jié)果。Luclee等(1952年)注射鱗癌細(xì)胞于兔的股靜脈或肝靜脈內(nèi)，相同情況下，在肝內(nèi)的轉(zhuǎn)移灶總比肺內(nèi)多。許多學(xué)者也作了大量的研究，提出了相似的結(jié)論，盡管其機理至今仍不十分清楚，但這一“特殊的親和”現(xiàn)象已為人們所公認(rèn)。

    腫瘤的轉(zhuǎn)移一般遵循由近及遠(yuǎn)的規(guī)律。如腫瘤的淋巴轉(zhuǎn)移，首先在腫瘤附近的淋巴結(jié)內(nèi)生長繁殖，形成轉(zhuǎn)移灶。許多腫瘤經(jīng)血循環(huán)首先轉(zhuǎn)移至肺，在肺內(nèi)形成轉(zhuǎn)移灶。而胃腸道腫瘤多經(jīng)門靜脈系統(tǒng)首先轉(zhuǎn)移至肝臟。轉(zhuǎn)移至肺或肝臟的腫瘤還可再發(fā)生轉(zhuǎn)移而至全身。但腫瘤細(xì)胞也完全可以繞過較近的淋巴結(jié)而發(fā)生遠(yuǎn)處的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，稱“跳躍式”轉(zhuǎn)移。當(dāng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤阻塞淋巴引流時，還能發(fā)生“逆行”或“交叉式’’轉(zhuǎn)移。全身組織器官中淋巴管和微血管有著廣泛的交通，淋巴系統(tǒng)的腫瘤細(xì)胞可進(jìn)入血循環(huán)而形成血行轉(zhuǎn)移。當(dāng)局部壓力增高靜脈回流受阻時，可導(dǎo)致改向轉(zhuǎn)移的情況。

    二、腫瘤轉(zhuǎn)移的途徑

    1．淋巴管轉(zhuǎn)移

    淋巴管轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤、特別是癌的常見轉(zhuǎn)移途徑。其主要步驟包括：腫瘤細(xì)胞脫離原發(fā)腫瘤后侵襲基底膜，并在周圍間質(zhì)中浸潤生長，腫瘤細(xì)胞與毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞粘連穿過內(nèi)皮細(xì)胞間隙，在淋巴管內(nèi)存活并被轉(zhuǎn)運，到達(dá)淋巴結(jié)后在邊緣竇停留并增殖，然后穿過竇內(nèi)皮細(xì)胞和基底膜進(jìn)入淋巴結(jié)實質(zhì)內(nèi)。隨著腫瘤在淋巴結(jié)內(nèi)的生長，正常淋巴組織被破壞，淋巴結(jié)逐漸增大，質(zhì)地堅硬，位于表淺部位者多能捫及。根據(jù)淋巴引流的方向，對原發(fā)灶的診斷是有幫助的。

    2．血行轉(zhuǎn)移

    腫瘤細(xì)胞進(jìn)入血液頗為常見，約80％的晚期腫瘤患者周圍血中可查出腫瘤細(xì)胞。在腫瘤轉(zhuǎn)運、著床過程中，均有血小板和纖維蛋白參與，因此，任何改變血流速度、血液粘稠度及凝血機理的因素，均與腫瘤的血行轉(zhuǎn)移有一定的關(guān)系。淋巴結(jié)中的轉(zhuǎn)移癌可穿過淋巴結(jié)表面被膜進(jìn)入血管，腫瘤細(xì)胞也可經(jīng)胸導(dǎo)管或其他淋巴血液通路入血。因此，淋巴轉(zhuǎn)移可進(jìn)一步發(fā)展而形成血行轉(zhuǎn)移。

    肝和肺分別是人體門靜脈和腔靜脈回流的終站，因此也是轉(zhuǎn)移瘤的最常見部位。另外，血行轉(zhuǎn)移有“逆行”轉(zhuǎn)移的情況，腫瘤細(xì)胞可不經(jīng)肺而直接播散至全身。

    血行轉(zhuǎn)移在靶器官中形成單個或多個的體積大小不等的轉(zhuǎn)移灶，并傾向于在器官的邊緣部位生長，這與臟器的血管解剖學(xué)特點有關(guān)。位于臟器被膜下的轉(zhuǎn)移灶由于中心壞死，可形成中央“臍凹”，構(gòu)成轉(zhuǎn)移瘤的特點之—。

  3．種植性轉(zhuǎn)移

  種植性轉(zhuǎn)移是指腫瘤細(xì)胞自瘤體脫落，在漿膜面和／或粘膜面或其他部位生長繁殖而形成的轉(zhuǎn)移瘤。漿膜面的轉(zhuǎn)移常見于腹膜、胸膜，也可見于蛛網(wǎng)膜下腔或腦室及心包膜等。子宮直腸陷窩或直腸膀胱陷窩處的種植性轉(zhuǎn)移，通過肛診可以捫及。臟層漿膜面的種植性轉(zhuǎn)移可引起胸水、腹水及粘連等。粘膜面的種植較少見，主要見于泌尿系腫瘤，但應(yīng)與腫瘤的多中心起源相區(qū)別。

    腫瘤的直接浸潤在原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移癌的診斷中不具備重要意義。