一、兒童腫瘤與放射治療

約40-50% 的兒童腫瘤病人需要接受放射治療。放射治療不但可以治療原發(fā)腫瘤，而且可以治療局部和區(qū)域潛在的亞臨床病灶區(qū)。經(jīng)過幾十年的努力，多種兒童腫瘤病人的5年存活率超過了50%，有些甚至達(dá)到了90%以上。然而隨著病人存活時間的延長，放射治療帶來的晚期損傷問題越來越引起人們的關(guān)注，而且妨礙了放射治療在兒童腫瘤治療中的應(yīng)用。一些化療藥物，如阿霉素、更生霉素等，同時具有放療增敏作用；當(dāng)與放射治療合并使用時可能會增加放射治療的晚期副反應(yīng)。這些晚期反應(yīng)主要表現(xiàn)為發(fā)育異常：如身高低，晚期肺功能低下，心肌病，認(rèn)知和行為障礙等。在放射治療晚期副反應(yīng)中，放射線誘發(fā)的第二原發(fā)腫瘤的問題顯得越來越重要了。因?yàn)樵S多晚期的放療副反應(yīng)都和照射劑量有直接關(guān)系，所以降低這些晚期副反應(yīng)的主要措施有推遲放射治療時期（推遲放療到3歲以后）或免除放射治療；降低放射治療總劑量，減少照射范圍；或使用先進(jìn)的放射治療技術(shù)來減少正常組織受照體積。

近年來，放射治療技術(shù)發(fā)展迅速。發(fā)展的主要方向是提高治療比，即提高腫瘤局部控制率的同時降低正常組織損傷發(fā)生幾率。三維適形治療（3D-CRT）技術(shù)提高了腫瘤靶區(qū)劑量適形度，同時降低了腫瘤周圍正常組織高劑量照射體積，但治療比的提高仍然是有限的；調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)一步提高了治療比，但是IMRT治療技術(shù)增加了腫瘤周圍正常組織的積分劑量。大量正常組織受到中、低劑量輻射可能會引起晚期副反應(yīng)，尤其是第二原發(fā)腫瘤的發(fā)生。

質(zhì)子治療技術(shù)已經(jīng)使用了近半個世紀(jì)，雖然其優(yōu)點(diǎn)已被放療醫(yī)生廣泛接受，但由于設(shè)備昂貴和復(fù)雜，目前世界上只有為數(shù)不多的放射治療中心使用質(zhì)子治療技術(shù)。質(zhì)子射束與X線和電子線相比，有優(yōu)越的物理劑量分布，使腫瘤后方劑量很低；而且，質(zhì)子射束旁散射少，半影區(qū)窄，所以可以降低腫瘤周圍受照正常組織體積。因此可以降低正常組織早、晚期放射損傷。所以，兒童腫瘤病人可能是從質(zhì)子治療中受益很大的病人群體。

二、典型病例：

     髓母細(xì)胞瘤病人全脊髓放射治療劑量分布：（a）傳統(tǒng)光子技術(shù)，（b）X-線調(diào)強(qiáng)，（c）質(zhì)子放射治療。計(jì)劃靶體積（PTV）和臨床靶體積（CTV）用黑色虛線勾畫。百分劑量線為5%，10%，30%，50%，70%，90%和100%。50%和90%用實(shí)黑色線標(biāo)出，其它劑量線用白色標(biāo)出。

三、文獻(xiàn)回顧

到2005年9月，世界上使用質(zhì)子治療的4萬多病人中，兒童腫瘤病人只占很少的比例。所以，兒童腫瘤質(zhì)子治療效果仍需要長期觀察。但是，部分臨床報(bào)道和大量的物理計(jì)劃研究仍然可以證明質(zhì)子在兒童腫瘤治療中的優(yōu)越性。

顱底腫瘤：

顱底腫瘤的治療一般比較困難，因?yàn)槟[瘤臨近腦干和其他顱內(nèi)神經(jīng)結(jié)構(gòu)。Benk K等使用質(zhì)子治療了18例4~18歲的患有顱底和頸髓脊索瘤的兒童病人。治療中位劑量為69CGE（質(zhì)子80%，光子20%），中位隨訪時間為72個月。5年存活率為68%，無瘤生存率為63%。其中4例病人出現(xiàn)晚期放射反應(yīng)，2例生長激素低下，1例聽力損傷，1例顳葉壞死（因?yàn)轱D葉壞死病灶引起了繼發(fā)癲癇而進(jìn)行了手術(shù)切除）。結(jié)果表明治療是安全有效的。Hug EB等治療29例1~19歲兒童的多種顱底腫瘤，惡性腫瘤包括脊索瘤10例，軟骨肉瘤3例，橫紋肌肉瘤4例和其他肉瘤3例；良性腫瘤診斷包括巨細(xì)胞瘤6例，血管纖維瘤2例和成軟骨細(xì)胞瘤1例。放射治療劑量為50.4~78.6CGE，中位隨訪時間為40個月（13~92個月）。腫瘤局部控制率為脊索瘤60%，軟骨肉瘤100%，橫紋肌肉瘤100%，其他肉瘤60%，除了1例巨細(xì)胞瘤局部失控外，剩余的良性腫瘤得到很好的局部控制。其療效明顯優(yōu)于光子治療。

眼（葡萄膜）黑色素瘤：

眼黑色素瘤很少見，但是眼部最常見的原發(fā)腫瘤。MGH-HLC質(zhì)子治療中心在1975年至1986年間使用質(zhì)子治療了1006例成人眼黑色素瘤病人，5年腫瘤控制率為96%， 視力保存率為89%。在沒有使用質(zhì)子治療前，病人因此手術(shù)切除眼球喪失視力。這對兒童來說特別殘酷。Marcucci等進(jìn)行了一項(xiàng)研究，治療了10例兒童病人。用單前野坐位治療，治療劑量為70CGE，每周5次治療。10年存活率為100%。

視神經(jīng)通路腫瘤：

視神經(jīng)通路膠質(zhì)瘤占所有兒童膠質(zhì)瘤的1-5%。視交叉前神經(jīng)腫瘤通常行手術(shù)切除，往往導(dǎo)致累及眼失明。視神經(jīng)通路后部分腫瘤無法進(jìn)行手術(shù)切除，放射治療是有效治療手段。Hug等在Loma Linda醫(yī)院治療了4例兒童視神經(jīng)通路腫瘤，治療劑量55.2Gy，1.8Gy/次。所有兒童視力沒有損傷，部分兒童視力恢復(fù)。Fuss等于1992年2月至1997年11月期間，治療了7例兒童視神經(jīng)通路膠質(zhì)瘤。照射劑量為50.4~54CGE，中位隨訪時間為37個月（17~87個月），所有腫瘤局部控制，3例腫瘤病灶縮小，4例病灶穩(wěn)定，所有兒童保留了視力。Fuss比較了光子和質(zhì)子治療劑量分布的不同，質(zhì)子治療可以顯著降低對側(cè)視神經(jīng)、視交叉和垂體的劑量；對于體積較大的腫瘤，質(zhì)子治療顯得更有優(yōu)勢。

髓母細(xì)胞瘤：

髓母細(xì)胞瘤放射治療照射包括全腦全脊髓和后顱凹增量照射。使用傳統(tǒng)X-線治療后顱凹靶區(qū)時，耳蝸照射劑量很高。質(zhì)子治療可以減少耳蝸的受照劑量，因此可以減少因放射治療導(dǎo)致的聽力喪失。Lin等比較了9例髓母細(xì)胞瘤兒童患者光子治療和質(zhì)子治療耳蝸吸收劑量差異，質(zhì)子治療可使耳蝸劑量由75%的處方劑量降低到25%。

對全脊髓照射時，質(zhì)子治療可以降低甲狀腺、心臟、性腺和其他脊柱前方正常組織和器官的照射劑量，因此可以減輕早、晚期正常組織副反應(yīng)，尤其是放射治療誘發(fā)的第二原發(fā)腫瘤的發(fā)生。

低度惡性星形細(xì)胞瘤：

Hug等治療了27例低度惡性星形細(xì)胞瘤，其中15例臨近腦中線。治療劑量55.2CGE，分次劑量1.8CGE，每周5次治療。到中位隨訪期3.3年時，21例病人腫瘤局部控制。近中線腫瘤局部控制和存活率分別為87%和93%；大腦半球腫瘤分別為71%和86%；腦干腫瘤均為60%。Archambeau等進(jìn)行劑量計(jì)劃研究，使用質(zhì)子治療丘腦區(qū)星形細(xì)胞瘤74CGE。與54Gy的光子治療相比，即使質(zhì)子治療增加了總治療劑量到74Gy，仍然降低了腫瘤周圍正常組織的積分劑量。

顱咽管瘤

Fitzek合并用X-線和質(zhì)子治療了5例兒童顱咽管瘤病人。質(zhì)子治療部分的中位劑量為26.9CGE，總中位治療劑量為56.9CGE。中位隨訪時間為13.1年，沒有一例腫瘤復(fù)發(fā)，1例病人出現(xiàn)學(xué)習(xí)困難和發(fā)育延遲，其他4例病人均發(fā)育正常。Loma Linda 醫(yī)院治療了16例兒童顱咽管瘤病人，治療劑量在50.4~59.4 CGE，1.8CGE/次，每周5次治療。隨訪時間為12~121個月，平均60.2個月。14例病人腫瘤局部控制，12例病人存活。質(zhì)子治療在減輕正常組織副反應(yīng)方面有明顯優(yōu)勢。

其他神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤：

法國Orsay質(zhì)子治療中心治療了17例兒童腫瘤病人，其中11例惡性腫瘤，6例良性腦腫瘤病人。治療時用混合X-線（40Gy）和質(zhì)子（20CGE）治療。中位隨訪時間為27個月，局部腫瘤控制率為92%。

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤:

最常見的兒童眼球內(nèi)惡性腫瘤為視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤。放射治療是非常有效的治療手段，而且可以使眼球得以保全。質(zhì)子可以降低淚腺和眼眶周圍骨組織的吸收劑量，因而降低相關(guān)的并發(fā)癥。Croughs等治療了3例病人，短期效果可以與光子治療相比。

眶內(nèi)橫紋肌肉瘤：

眶內(nèi)的橫紋肌肉瘤占15歲兒童惡性腫瘤的3.5%，兒童橫紋肌肉瘤的10%。MGH治療了7例化療后的眶內(nèi)橫紋肌肉瘤兒童，治療劑量為50~55CGE。腫瘤周圍的危及器官，如晶體，淚腺，視交叉，垂體腺和下丘腦等，得到了保護(hù)。治療后3.5~9.7年，平均隨訪時間為6.3年。只1例病人局部腫瘤失控，后來采用手術(shù)和立體定向放療控制；其余病人均無瘤生存，并且視力保持正常，部分病人只伴有輕度的眼球內(nèi)陷或眼眶骨發(fā)育不全。

到目前為止，質(zhì)子治療兒童體部腫瘤效果的報(bào)道不多，所以經(jīng)驗(yàn)有限。Loma Linda醫(yī)院的研究表明，在治療腹部神經(jīng)母細(xì)胞瘤時，質(zhì)子治療在不降低腫瘤劑量的同時，可以很好的避開腎臟、肝臟和脊髓等器官。上述治療計(jì)劃研究顯示了質(zhì)子治療劑量分布的優(yōu)勢，尤其是腫瘤臨近重要的危及器官時。

四、結(jié)論

由于質(zhì)子射束優(yōu)越的物理學(xué)特性和獨(dú)特的劑量分布，可以明顯降低腫瘤周圍正常組織的照射劑量，因此可以在保持腫瘤控制率的前提下，減少腫瘤周圍正常組織早、晚期損傷發(fā)生率。目前限制使用質(zhì)子治療兒童腫瘤的主要因素是設(shè)備數(shù)量少。隨著國內(nèi)經(jīng)濟(jì)水平和人民生活水平的進(jìn)一步提高，質(zhì)子將在兒童腫瘤放射治療中起到更大的作用。